Итак, Юлия Викторовна, насколько я Вас правильно понял, суть проблемы в том, что Вас смущает несоответствие между уровнем гликозилированного гемоглобина 7% (соответствует норме, т. е. о том, что Ваш диабет за последние 3 месяца был в состоянии компенсации) и высоким уровнем сахара крови 25-30 (что свидетельствует о декомпенсации). Конечно же, ни у меня, ни у подавляющего большинства моих коллег-диабетологов нет никаких оснований не доверять показателю гликогемоглобина как критерию компенсации сахарного диабета, и если этот показатель мы находим на уровне 7%, мы говорим – ура!!! и спешим поздравить нашего пациента с вожделенной компенсацией. Но для того, чтобы понять и принять этот показатель, как очень необходимый для контроля за компенсацией диабета, я думаю, необходимо уточнить «откуда», грубо говоря, он берётся. Дело в том, что в крови человека глюкоза имеет свойство связываться с различными другими молекулами, а именно белками, жирами (липидами) и нуклеиновыми кислотами (ДНК и РНК), в результате чего образуются стойкие соединения (комплексы). Так, при соединении глюкозы с белком образуется комплекс – БЕЛОК+ГЛЮКОЗА. Одним из таких хорошо известных белков крови является гемоглобин – белок, придающий красный цвет нашей крови. Глюкоза может образовывать комплекс и с гемоглобином – этот комплекс называется гликозилированным гемоглобином. Количество гемоглобина, связанного с глюкозой, небольшое – несколько процентов. Несколько упрощая, можно сказать, что, так как гемоглобин циркулирует в крови в течение 3 месяцев, то и процент гемоглобина, присоединившего глюкозу, зависит от того, какой уровень глюкозы был в крови в течение всех этих 3х месяцев. Т. е., чем выше был уровень глюкозы во все периоды времени за истекшие 3 месяца, тем выше процент гликозилированного гемоглобина, потому что большее количество глюкозы смогло присоединиться к этому белку. Таким образом, гликозилированный гемоглобин – это суммарный или интегральный показатель того, как изменялся уровень глюкозы за последние 3 месяца. Понятно, что сахар крови мог отличаться и быть то меньше, то больше, но в среднем мы получаем определённое число, которое и даёт информацию о компенсации диабета за последние 3 месяца. В данном случае мне трудно судить о том как во времени соотносятся полученный Вами уровень гликогемоглобина и сахар крови 25-30 ммоль/л. Из выше сказанного понятно, что, если вчера вы сдали анализ на гликогемоглобин и получили номальный показатель, а сегодня у Вас сахар 30, то ситуацию следует расценивать следующим образом: ЗА ИСТЕКШИЕ 3 МЕСЯЦА у Вас с контролем диабета было всё в порядке, а СЕГОДНЯ имеется проблема. Совсем другое дело, когда ситуация выглядит так: уровень гликогемоглобина, сданный сегодня, составляет 7%, а все предыдущие 3 месяца у меня сахара были на уровне 25-30 ммоль/л. Налицо ошибка тестирования: либо лаборатории (попробуйте пересдать анализ в другой), либо глюкометра (сравните 2-3 раза показатели Вашего глюкометра с показателями, полученными из той же капли крови во время сдачи анализа на сахар в лаборатории (не на другом глюкометре!)). Хотя, конечно, чаще эндокринологам приходится сталкиваться с пациентами, которые «клянутся» в том, что «все 3 месяца они имели отличные сахара» и недоумевают, почему это гликозилированный гемоглобин у них 12% (что соответствует среднему сахару за последние 3 месяца на уровне 19,5 ммоль/л) и осложнения диабета растут как снежный ком. Именно гликозилированный гемоглобин в таких случаях помогает «вывести на чистую воду». Я думаю в этой связи становится понятно почему так важно КАЖДЫЕ 3 МЕСЯЦА СДАВАТЬ КРОВЬ НА ГЛИКОЗИЛИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН. Потому что хотя «анализ – не лечит», но он помогает поскорее выявить состояние декомпенсации и соответственно принять меры к устранению причин такого положения: добавить ещё одну сахароснижающую таблетку или изменить дозу уже принимаемой, или подкорректировать дозировки инсулина. Поэтому первый вопрос, который я задаю своим пациентам, когда они приходят на повторную консультацию, – это: «Какой у Вас был показатель гликозилированного гемоглобина за истекшие 3 месяца?» И только после получения ответа на этот вопрос у нас появляется предмет для разбора. Всё очень просто: если Вы не достигли цели (гликогемоглобин 6,5% и ниже), значит у Вас что-то не в порядке, значит, давайте вместе подумаем, что Вы делаете не так или чего Вы не делаете, чтобы достичь компенсации. Согласитесь, Юлия Викторовна, что измерять гликогемоглобин 2 раза в год – это, мягко говоря недостаточно? Вы рискуете упустить драгоценное время. По поводу бетаметозона. Это гормональный препарат с мощным противовоспалительным действием, одним из побочных эффектов которого является повышение сахара крови, что может быть одной из причин декомпенсации диабета. Если в его назначении действительно имеется необходимость, помочь в решении проблемы может временное увеличение доз инсулина или количества/дозы сахароснижающих таблеток. Связь инъекций бетаметазона с гипогликемиями, думаю, вряд ли возможна. Скорее всего, имели место какие-то ошибки в инсулинотерапии. Что касается суточного мониторинга глюкозы. Прошу не считать меня ретроградом или противником прогресса, в данном случае я высказываю только свою субъективную прагматическую точку зрения по этому вопросу. Что такое CGMS? CGMS (аббревиатура от англ. Continuous glucose monitoring system – система для длительного мониторинга глюкозы) - это прибор, который состоит из подкожного датчика (сенсора), способного определять уровень глюкозы в жидкости, заполняющей межклеточное пространство и прибора, соединяемого с сенсором при помощи кабеля. Измерение уровня сахара происходит каждые 5 минут, в результате чего в последующем на мониторе компьютера мы можем видеть. как изменялся уровень сахара в течение всех суток. Сенсор может стоять под кожей и определять уровень сахара в течение 2-3 суток. Некоторым пациентам удаётся «донашивать» его до 5 дней. Дальше нужно менять сенсор. Стоимость этого исследования составляет несколько сотен гривен. Каким пациентам нужен этот прибор? Конечно же, не тем, у кого всё хорошо, т. е. сахара при самостоятельном определении их на глюкометре не выше 7 ммоль/л натощак и 9 ммоль/л через 2 часа после еды, не тем у кого отсутствуют гипогликемии и уровень гликогемоглобина 6,5-7% и ниже. Что же касается пациентов с декомпенсированным диабетом, т. е. высокими показателями гликемии, пациентов с частыми гипогликемиями, CGMS конечно может способствовать прояснению причин возникновения такого состояния. Но, на мой взгляд, в большинстве случаев для выяснения этих самых причин как высокого сахара, так и эпизодов гипогликемии вполне достаточно обычного измерения уровня сахара при помощи глюкометра. Вы спросите, а как же ночные гипогликемии? Не вижу никаких проблем в том, чтобы определить уровень сахара в ночное время в 1.00, в 3.00 и 5.00 (исследовать, так называемый ночной гликемический профиль). Без сомнения, занимательно наблюдать изменения графика уровня глюкозы на экране монитора, но стоимость исследования несоразмерно высока по сравнению с определением уровня сахара при помощи глюкометра. К тому же, что может решить для компенсации пациента 3 дня мониторинга, если для того, чтобы судить об этой самой компенсации нам необходимо удерживать уровень сахара в норме в течение 3 месяцев? Что же, в таком случае, каждые 3 дня в течение 3 месяцев выкладывать круглую сумму за сенсор, чтобы достичь целевого показателя гликогемоглобина? Я думаю, что пока этот метод диагностики не может быть первичным для декомпенсированных пациентов и начинать всё же стоит в первую очередь с «пищевого» дневника, ревизии знаний о хлебных единицах, пересчёте индивидуальной чувствительности к инсулину, в том числе в различные периоды суток, исключении «ночных» гипогликемий или гипогликемий на фоне физической нагрузки, синрома «утренней зари» и т. д.. Всё это вполне реально выяснить при помощи глюкометра. В самых свежих (2008 г.) Рекомендациях по диагностике и лечению пациентов с сахарным диабетом одного из наиболее авторитетнейщих мировых сообществ в диабетологии, Американской диабетологической ассоциации, о показаниях к CGMS сказано только одно: нечувствительность пациента к гипогликемии. И только. Во всех иных ситуациях следует руководствоваться показаниями всё того же глюкометра. В норме снижение сахара ниже нормальных значений ощущается в виде характерной симптоматики: потливость, сердцебиение, дрожь во всём теле. В таких ситуациях пациент может вовремя принять что-то сладкое, тем самым, предотвращая прогрессирование этого состояния. CGMS, по мнению экспертов, рекомендуется только в тех случаях, когда у больного сахарным диабетом вследствие развившейся нейропатии ощущение гипогликемии уменьшается или отсутствует. Ситуация, как Вы понимаете, опасная, т. к., если вовремя не будут приняты меры, гипогликемия может зайти далеко, вплоть до гипогликемической комы. Кроме того, возникновение гипогликемии приводит к последующему повышению сахара, т. к. в результате выброса адреналина в ответ на снижение сахара крови происходит «вымывание» глюкозы из депо (печень, мышцы). Часто также такие «скрытые» гипогликемии могут приводить к декомпенсации диабета. Уверен, также в потенциальной «плодовитости» метода суточного мониторинга глюкозы для научных исследований. Что же касается других методов контроля компенсации сахарного диабета (например, определение фруктозамина крови или спетрофотометрия кожной аутофлюоресценценции), то на сегодняшний день они не считаются рекомендованными для широкого применения, а применяются только в научных целях.